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作业疗法

2017-12-12 1650

作业疗法(occupational therapy,简称OT)是应用有目的的、经过选择的作业活动,对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾,以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者,进行评价、治疗和训练的过程,是一种康复治疗方法。目的是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力,以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。这种疗法对功能障碍患者的康复有重要价值,可帮助患者的功能障碍恢复,改变异常运动模式,提高生活自理能力,缩短其回归家庭和社会的过程。

作业疗法是采用有目的有选择性的作业活动(工作、劳动以及文娱活动等各种活动),使患者在作业中获得功能锻炼,以最大限度地促进患者身休、精神和社会参与等各方面障碍的功能恢复。这种方法着眼于帮助患者尽可能恢复正常的生活和工作能力,是患者实现回归家庭和社会的重要途径。在长期的劳动生活当中,人们早就在实践中采用适当的工作、劳动和文娱活动等来调节某些患者的身心状况,并获得治疗的效果。但作为一门专业,直到本世纪初作业疗法才逐渐形成,早期主要用于治疗精神病患者。在治疗活动中使患者的病情得以控制,提高治疗效果。美国1917年3月成立了国家作业疗法促进会,1923年更名为“美国作业疗法协会”。第一次世界大战以后,随着精神病患者及战伤伤员的精神心理异常者的增多,促进了作业疗法的应用和发展。这个时期,作业疗法在美国发展较快,波士顿、费城等地于1919年创办了世界上第一批作业疗法学校,培养作业疗法人才。但当时作业疗法的主要治疗对象仍是精神病患者。第二次世界大战后,由于康复医学的兴起,尤其是全面康复观念的提出,作业疗法的工作重点由对精神病的治疗发展到对残疾的康复治疗上,着眼于身体功能的恢复及职业和劳动能力的恢复上。在美国由于对作业疗法的需求不断增加,作业疗法学校由1940年的5所增加至1945年的18所。至二战末期在美国及其海外医院已有1000多名作业疗法师在工作。在1941 -1946年间注册的作业疗法师由1144人增加至2265人1947年美国进行了第一次作业疗法师国家注册考试。这个时期在美国南加州大学设立了第一个作业疗法专业的硕士课程。1954年“世界作业疗法师联合会”(World Federation of Occupational therapists)iT-.式成立。

此后,作业疗法在欧洲、美洲、澳大利亚、日本等地开始广泛推行,成为康复治疗技术的一个重要组成部分。作为一门专业各国纷纷建立作业疗法科治疗患者,并积极开展业务交流,职能培训班等,提高专业水平;还建立了作业疗法学校,培养专业人材;国家设立注册考试制度,以保证作业疗法师人员质量。近年来作业疗法发展很快,在基础理论、作业的分析和选择、新技术的开拓、新的治疗性作业理论研究、作业疗法的纵向分科发展,以及作业疗法在保健和康复中的应用等许多方而都有了显著的进步。

在我国古代早已有施行作业治疗的记载。近几十年来,在许多医院、疗养院及其他医疗机构不同程度地开展了一此作业疗法工作,如肢体的功能训练、简单的工艺劳动、园艺、日常生活活动训练等。过去,我国虽然没有专职的作业疗法师,但在一些医疗康复机构里,体疗师和护十等实际上兼做了一些作业治疗的工作。而随着我国康复医学的发展,近10多年来我国陆续出现了专业的作业治疗师,一些医院及康复中心建立了作业疗法科;在一些医学院及学校里还设立了作业疗法课程。为丁促进这一专业在我国的发展,90年代一些医学院校陆续建立了大专学历的作业疗法技术专业的正规教育(但多为康复治疗技术综合专业),2001年国家教育部正式批准首都医科大学、中国康复研究中心开办(合办)PT,OT专业本科生教育,并授予学士学位,这是我国开办的首届具有大学本科学历的作业疗法专业止规教育,极大地促进了作业疗法技术在我国的开展,这一专业的建立标志着中国作业疗法的发展开始了一个新的里程。但从我国作业疗法工作的开展情况来看,目前仍较落后,与国际先进水平相比,差距较大。在许多地区作业疗法师专业人员缺乏,作业疗法技术子「展不多,与患者的实际需要存在很大缺日。我们必须清楚地认识到这一现状。从患者的实际需要出发,搞好国情的调研,了解我国作业疗法在全国开展的实际情况:如有多少医疗机构开展了作业疗法工作;有多少作业疗法从业人员;有多少培养作业疗法师的学校;患者有多少实际的需求;目前实际上开展了多少作业疗法工作;开展作业疗法的差距有多大;影响作业疗法开展的原因是什么等.

总之,回顾我国的实际情况,学习国外的先进经验,取长补短,结合我国国情,促进具有我国特色的作业疗法专业发展,为我国的伤病残患者服务是我们的重耍任务。

目的

(1)维持患者现有功能,最大限度发挥其残存功能。

(2)提高患者日常生活活动的自理能力。

(3)为患者设计及制作与日常生活活动相关的各种自助具。

(4)提供患者职业前技能训练。

(5)强化患者自信心,辅助心理治疗

原则

(一)选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标相一致

1、恢复实用功能目标 强调患侧肢体的恢复训练。

2、恢复辅助功能目标 有针对性的利用患侧肢体的残存功能或辅助器具或适当进行环境改造提高患者的自理能力。

3、获得功能目标 针对已残疾的功能,通过康复治疗后获得。

4、发挥代偿功能目标 对最终无法恢复的功能,可选取代偿或补偿训练使患者最大程度的生活自理。

(二)根据患者的愿望和兴趣选择作业活动

治疗师应根据患者的身份、地位、观念、潜力以及文化与社会背景综合判断患者的愿望和要求,决定目标和方法,要充分调动患者主观能动性和参与意识,注重心理治疗在作业治疗中的作用,取得患者在治疗中的最大配合。

(三)选择患者能完成80%以上的作业活动

(四)作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功能的影响

(五)作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相结合

根据患者的残疾和环境评定,采取相应的作业治疗,训练患者适应所处的生活环境同时进行适当的环境改建,方便患者的生活自理。

基本内容

作业疗法主要是根据不同的个体,选择对其躯体、心理和社会功能起到一定帮助的适合患者个人的作业活动,并要求符合患者的兴趣,让患者自觉参加,同时为患者提供必耍的帮助和指导。另外,还要考虑到患者的文化背景、生活和工作环境、条件等因素的影响,所以选择作业活动的内容极为广泛一般常用的有如下几种:

(一)个人日常生活活动

这是作业疗法师的主要工作之一。因为任何患者在遭受意外或患病后,基本的日常生活

活动常常是最迫切需要解决的,例如:个人卫生(洗脸、刷牙、梳头)、吃饭、穿脱衣服、如厕等,需要让患者通过学习获得独立完成的能力,如不能完全独立,也要尽可能通过参加这些活动,能够部分的独立完成。

(二)功能性的作业活动

功能性的作业活动

又称运动性的作业活动患者无论进行哪一种作业活动都必须完成相应的动作。例如:沙

板磨可以通过工作条件的变化,扩大关节的活动范围,增加负荷,改变动作复杂性,使患者的肌力、关节活动度、协调性、体力、耐力及平衡能力等各方面得到提高,因此作业疗法师可以根据患者的不同情况将种种动作巧妙地贯穿到丰富多彩的活动中,对患者进行治疗。

(三)心理性的作业活动

是通过作业活动改善患者心理状态的一种疗法。例如:偏瘫患者患病后在不同时期表现

出否认、不安、急躁、抑郁、悲观等各种复杂的心理状态。作业疗法师应该通过作业活动给患者以精神上的支持,减轻患者的不安与烦恼或给患者提供一个发泄不满情绪的条件,如利用本工、皮革工艺、编织等作业活动,使患者在活动中得以解脱。还要设法创造条件,与患者进行交流,这是一种特殊的心理治疗方法。

(四)辅助具配制和使用训练

辅助具配制和使用训练

辅助具是患者在进食、着装、如厕、写字、打电话等日常生活、娱乐和工作中为了充分地利用残存功能,弥补丧失的能力而研制的简单实用、帮助障碍者使之自理的器具。辅助具大部分是治疗师根据患者存在的问题予以设计并制作的简单器具,如防止菜、饭撒落的盘档,改造的碗、筷、协助固定餐具的防滑垫、加粗改型的勺、叉,帮助手完成抓握动作的万能袖袋等。又如偏瘫患者常出现有规律性的功能障碍,治疗师设计比较成功的辅助具,有助于患者功能的恢复,提高其生活自理能力。

(五)假肢使用训练

假肢是为补偿、矫正或增强患者已缺失的、畸形的或功能减弱的身体部分或器官,使患者最大限度地恢复功能和独立生活的能力而制作的。上肢假肢常供肩关节离断,上臂、肘、前臂截肤者使用。前臂假肢由机械假手、腕关节结构、接受腔及固定牵引装置等构成。上臂假肢比前臂假肢多出一接受腔和一肘关节。肌电前臂假肢是利用患者残肢的肌电信号,加以放大后控制微型直流电动机以驱动假手各结构的一种新型假肢。装配上肢假肢后需要利用假肢进行功能活动的训练,这个工作由作业疗法师来完成。患者需要反复训练,以达到熟练使用假肢的目的。

(六)职业前训练活动

职业前训练活动包括职业前评价和职业前训练两部分。当患者可以回归社会,重返工作

岗位之前,必须进行身体和精神方面的能力测定、评价。如果在哪个方面仍有困难,就要通过实际上作训练提高患者适应社会的能力,为其复职创造条件。职业前评价不仅仅是工作质量、数量、工作效率的评价,而且要对工作的计划性、出勤、对上级和同志的态度等人际关系问题进行全面评价和训练。

(七)娱乐活动

娱乐活动

各种娱乐活动不仅有助于身体功能的改善,更重要的是可以帮助患者克服消极情绪,增加患者之间的交流。

6实施的一般程序

(一)处方

作业疗法师接到康复医师的处方后,首先要认真阅读,理解医生处方的内容,尤其对患者的年龄、诊断、障碍名称、合并症、禁忌和注意事项要逐条搞清楚。因为患者往往具有较复杂的合并症,对病清了解不全面,很容易在训练中造成医源性损伤,所以检查和治疗前认真理解处方是非常必要的

(二)初期评定

作业疗法领域中的评定大体可分为以下几方面,即身体功能评定、感觉评定、心理评定、日常生活动作评定,社会评定、职业前评定等。对患者进行准确的评定,将为设定康复目标,制订训练计划打下良好的基础。同时为检验治疗效果留下客观的记录,对康复指导训练和决定患者的转归也是非常重要的资料。此项工作要尽快完成,并且将材料整理清楚,出席第一次康复评定会议

(三)确立治疗目标

根据评定结果,作业疗法师利用自己对疾病、障碍的认识水平、工作经验和预测能力,提出对患者治疗的长期和短期目标。所谓长期目标,就是患者出院时回归社会的水平。例如:从社会上看是返回家庭,还是转到其他设施,或是回到工作岗位;从自立程度看是完全自理还是需要部分照顾,或是完全需要别人照顾。短期目标是为了实现长期目标面在治疗训练的不同阶段所设定的标准。例如对某患者用1-3周时间完成进食和更衣动作,条件是使用自助具,标准是独立完成,时间不招沛下常人的两倍等。此项内容要整理好并在康复评定会议上发表。

(四)出席康复评定会议

按照康复医生的通知,准时出席康复评定会议。会前要将患者有关的评价资料、目标设定和治疗意见整理好,并向小组汇报自己的治疗方案。必要时应让患者当场进行演示,使小组全体成员了解患者的实际状况,加深对治疗方案的理解。同时要认真听取其他专业对患者康复治疗的意见,详细记录评定会最后设定的目标和具体要求,以便使作业疗法与运动疗法、护理、心理、假肢装具、社会工作等各专业人员按照统一的目标同步进行工作。

(五)制定训练计划

对患者的初期评定和设定的目标是制定训练计划的基础。一个好的计划应把种种作业活

动和短期目标紧密结合起来,而且对训练工作中的具体问题,如每周训练的次数、每次训练的时间、场所、使用的器材、作业的种类等也列人计划之中。训练计划不仅是治疗的程序,面且是作业疗法师知识面、业务能力、组织能力、艺术水平和训练经验的综合体现,与康复技导恶有密切的关系。在制订汁划时作业疗法师应注意以下几个间题:

(1)按照治疗目标选择适应的作业活动。

(2)充分考虑到患者的兴趣与爱好。

(3)与其他各专业组的康复思想、理论基础、技术安排尽量保持一致。

(4)关注患者全部治疗和训练的内容、时间的长短、体力消耗的程度。

(5)作业活动的难度要适合患者的功能水平

(6)患者完成作业活动后应能体会到成功的喜悦

(7)活动内容应丰富多彩,而且目的明确

(8)清楚大约需要多长时间才能达到预期的目标?如何判断达到了目标,具体标准是什么?

(9)计划要有灵活性,当发现计划与目标不一致或患者身体状况、功能水平有变化时,可以及时调整计划。

(10)选择作业活动时要考虑患者的禁忌和注意事项

(六)治疗与训练

在计划实施的过程中,要注意患者对安排的作业活动是否有兴趣,治疗计划与患者能力是否适合,治疗过程中是否出现了没有预测到的问题,患者能否按计划训练,合作程度如何,短期目标能否实现。在此过程中一般可以分为3个阶段:

①导人期:将设定的目标、计划和方法向患者详细说明。

②展开期:将制定的计划付诸于实践,使目标和计划的关系明朗化,展开具体的治疗训练活动。

③评价期:对患者训练后功能和能力的提高与初期评价结果进行比较,然后进一步研究计划的可行性和需要调整的部分

(七)中期评定

对患者进行系统的再评价。按康复医生的要求准时出席康复评价会议,将评价结果和训

练中存在的间题向小组汇报。根据各专业组治疗情况和康复医生的指示修改原计划,完成下

阶段的治疗,研究讨论出院的时间及出院前的准备工作。

(八)评价会议后的工作

主要是调整设定的目标,修改训练计划,完成继续的治疗

(九)后期评定

训练结束,患者出院前应再次做系统全面的评价,做出治疗总结。主要内容应该包括:

(1)治疗经过和治疗结束的理由。

(2)治疗目标实现的程度。

(3)治疗有无特殊的效果

(4)如果效果不明显原因是什么

(5)今后处理意见及应注意的事项。

后续工作

(1)患者出院后是返回家庭还是到其他机构治疗,或是回到工作岗位。

(2)家属今后应注意的事项。

(3)患者应该进行什么训练巩固疗效

(4)告知患者本人可以预测的问题和禁忌事项。

(5)向有关部门送交病历摘要,以便对患者进行随访和长期管理

7患者中常见与作业疗法相关的功能障碍

根据ICF(International Classification of Functioning ,Disability and Health,“国际功能、残疾和健康分类,简称国际功能分类,ICF)的概念,凡由伤病造成的功能、能力的欠缺或丧失均称为障碍(残疾)。患者可能同时或单独发生许多种功能障碍,与OT训练有关的障碍主要有:

(一)运动障碍

患者可有运动功能障碍,如脑卒中半身瘫痪,初期瘫痪肢体多为弛缓性瘫痪,表现为肌肉松弛、肌张力降低、腮反射减低或消失、不能进行自主性活动。经过数天或数周后,大多数患者瘫痪肢体出现异常的姿势反射、痉挛和朦反射亢进,发展成为痉挛性瘫痪。此时,患者肢体因受到痉挛和原始反射的影响,出现异常运动模式。在此阶段如不能有效的抑制原始反射和痉挛的发展,患者的运动功能将成为不可逆转的障碍。

(二)感觉障碍

如偏瘫患者的感觉障碍主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体觉和视觉障碍,患肢多有沉重、酸、麻木和胀痛感,少数患者有感觉丧失。偏瘫患者若有严重、持久的感觉障

碍,将会严重的影响运动功能的恢复。

(三)言语功能障碍

如偏瘫患者伴有言语障碍者占40%一50%,其障碍有失语症和构音障碍等。由于病变部位、性质和程度的差别,失语症的表现可以多种多样,包括:①运动性失语;②感觉性失语;③完全性失语;④命名性失误;⑤阅读障碍;⑥书写障碍等。构音障碍是一种语音形成的障碍,表现为发音不准、吐字不清、语调及速率异常、鼻音过重等。

(四)认知障碍

脑卒中、脑外伤患者常不同程度地伴有认知功能障碍,包括定向、注意、记忆、思维等多方面的功能障碍,以及失用症和失认症等知觉障碍。

定向障碍表现为对时间、地点分辨能力的减退。注意障碍常表现为不能集中精力,对周围事物反应淡漠。不能从面对的事物中提取、获得有效的信息。

记忆障碍分短期障碍和长期障碍。短期记忆障碍表现为对新近发生的事情刚才还记得,一会儿就忘了,而对往事则记得很清楚。长期记忆障碍表现为对往事回忆过程障碍,一般先有近事记忆障碍,逐渐发生远事记忆障碍。

失用症是指在运动、感觉反射均无异常的情况下,患者由于脑部损伤而不能按命令完成病前所能完成的动作。如手的运动、感觉、反射均正常,但当让他表演刷牙时却不能,而晨起时却能自动地刷牙

失认症是指由于大脑功能损伤,患者面对来自视觉、听觉和触觉等感觉途径的信息不能正确地分析和识别而出现的症状。如听失认者听到身后的钟表声时,可以判断出声音的存在,但不能分辨出到底是钟表声、门铃声还是电话铃声。在脑卒中等脑损害中,较常见的失认症有半侧空间失认、疾病失认、视觉失认、听觉失认、触觉失认、躯体忽略、体像障碍、手指失认等。

(五)情感和心理障碍

患者常常表现有情感和心理障碍,如脑卒中患者病后常有情感异常、强哭、强笑;情绪不稳患者表现有抑郁、消沉、对外界事物无兴趣、郁郁寡欢、沉默少语;也有患者表现出焦躁、易怒、常常对外界事物不满、情绪失控、吵闹、发脾气等

(六)个体活动能力障碍和杜会参与能力障碍

OT疗法治疗的患者多有个体活动能力低下及社会参与能力漳碍,通过OT训练后,可提高患者的生活能力和社会适应能力,为其回归家庭和社会创造条件。如脑卒中患者个体活动能力障碍表现半身瘫痪,生活不能自理〔不能洗漱、吃饭、穿衣、读书、写字等);又如截瘫患者下身瘫痪、不能站立行走、不能移动身体、不能参与社会活动、不能参加工作等。这些功能障碍有的直接需要作业治疗,有的作业治疗对其有重要影响,特别是运动功能障碍、认知功能障碍、个体活动能力障碍和社会参与能力障碍,是作业治疗需要解决的主要问题

因此在作业疗法中,功能训练、作业活动训练和日常生活活动训练是最基本的内容


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